作机构基本信息
合作机构名称
法人姓名
实际控股人
被授权人
注册地址
注册资金
经营年限
客服电话
在编员工人数
合作机构联系人及电话
全国门店/仓库数量
所在行业排名
结算工具：□POS/EDC □POS/EDC部分使用人工授权 □无
合作机构性质：□国营 □集体 □私营 □合资 □股份制 □其他
合作机构经营信息
合作机构经营信息
营业（办公）地址
营业（办公）用地面积
年营业额
同法人注册公司数量
营业（办公）用地性质：□自有 □租用
经营（办公）地段：□商业区 □工业区 □住宅区
经营范围：主业： 计算机软件开发；电子产品、手机的开发、生产和销售；电子产品、手机的配件及周边产品的批发、零售。
副业(非必填项)：
若主/副业涉及以下行业请勾选：
□烟草 □酒类 □私立学校 □KTV/网吧 □物流/快递 □私立/民营医院/诊所
□保险 □旅行社 □餐饮/食品 □机票/机票代理 □第三方支付（□MOTO支付 □其他）
提供证明材料
提供证明材料
□营业执照复印件 □税务登记证复印件 □组织机构代码证复印件
□法人代表身份证件复印件 □清算账户开户许可证复印件 □许可证复印件
□代理证明文件（垂直渠道_代理，必须提供）
□其他（含特批）______ __增值税专用发票账户信息、是否一般纳税人证明_ _____
声明及签署
声明及签署
我司知悉、声明并同意：
以上填写内容及相关证明文件完全属实，不论合作与否，此表及相关证明文件均由交通银行股份有限公司太平洋信用卡中心（下称交行信用卡中心）保留。不可撤销地授权交行信用卡中心在审核我司资质及合作期间，随时向中国人民银行金融信用信息基础数据库和其他合法设立的征信机构查询我司在其中的全部信用信息及信用报告，向任何部门、单位了解我司的其他有关信息；并同意交行信用卡中心为开展资格审查、后续合作等目的，查询、使用和保存上述信息。如交行信用卡中心超出本申请信息表的约定范围违法查询和使用我司的信用信息，交行信用卡中心应承担相应的法律责任。
合作机构公章：
合作机构法定代表人签字：
日 期：
